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基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生化檢驗現(xiàn)狀和改善措施

    但我們也要認(rèn)識到從“軟件”方面來講還有很長的路要走，具體表現(xiàn)為儀器設(shè)備的使用上還存在明顯的不足，亟需提高人員的職業(yè)素養(yǎng)和管理水平。

    就此我們走訪了全國各地區(qū)的具有代表性的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，了解到了許多現(xiàn)實的情況。具體到各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所配置的全自動生化分析儀，具有以下幾個特點：

    1、國產(chǎn)化：目前全自動生化分析儀的市場趨于成熟，以傳統(tǒng)的濕式全自動生化分析儀為主，國產(chǎn)品牌的設(shè)備具有價格優(yōu)勢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的醫(yī)院基本采用國產(chǎn)全自動生化分析儀，普遍來說廠家的售后培訓(xùn)和服務(wù)做的不夠。

    2、低通量：由于門診量不大，基本上采用200-400速的設(shè)備，800速以上的設(shè)備很少見。

    3、開放式：即可以使用各種品牌的生化檢測試劑。大多數(shù)全自動生化分析儀都采用經(jīng)銷商投放的模式，這種模式下經(jīng)銷商往往配備較為便宜的國產(chǎn)品牌試劑來爭取利益最大化，而且由于每個試劑生產(chǎn)商都有相對便宜的一種或幾種試劑，往往會出現(xiàn)一家醫(yī)院采用多個品牌生化試劑的現(xiàn)象。即使設(shè)備投放的合同期結(jié)束了，由于慣性的原因醫(yī)院也大都會繼續(xù)使用同樣的試劑。

    4、配套設(shè)備不齊全：從使用角度來講傳統(tǒng)的全自動生化分析儀需要配備純水機(jī)、污水處理設(shè)備、UPS、離心機(jī)等設(shè)施設(shè)備， 但是從我們走訪的基層醫(yī)院的現(xiàn)狀來說很不理想。沒有一家醫(yī)院配置有污水處理系統(tǒng)，基本上都是用污水桶裝滿后直接倒入下水道；不到一半的醫(yī)院配置了純水機(jī)，有的使用自制蒸餾水，還有的使用桶裝飲用純凈水；配置UPS的醫(yī)院也很少，不到調(diào)查總數(shù)的20%；每家醫(yī)院都配置了離心機(jī)，因為需要制備成血清才能檢測，但我們發(fā)現(xiàn)很多離心機(jī)達(dá)不到使用要求，比如離心半徑太小、標(biāo)稱最高轉(zhuǎn)速4000轉(zhuǎn)/分而實際卻達(dá)不到等。

    以上幾點說明想要在基層規(guī)范和有效的開展臨床生化檢驗（其他檢驗也一樣），還需要從制定相關(guān)法規(guī)和提高上級部門監(jiān)管力度的方面來加以約束。從某種意義上來說這個不難，也許幾個業(yè)內(nèi)專家和領(lǐng)導(dǎo)坐在一起就可以開始著手解決。困難的是還需要提高基層從業(yè)人員的整體水平，而這是一項長遠(yuǎn)而艱巨的任務(wù)。

    得益于國內(nèi)醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，目前基層醫(yī)院檢驗科所使用的設(shè)備從檢驗原理和操作的角度來說與大型三甲醫(yī)院基本沒有差別，這些設(shè)備都屬于專業(yè)化的設(shè)備，需要具有職業(yè)資格證的人員才能使用和出具檢驗報告。根據(jù)我們調(diào)查走訪的多家基層醫(yī)院的情況來看，雖然操作者都具備檢驗技師資格證，但專業(yè)素質(zhì)參差不齊，某種程度上講這與職業(yè)教育和高等教育的現(xiàn)狀有著必然的聯(lián)系。

    檢驗學(xué)專業(yè)的學(xué)生在學(xué)校內(nèi)很難做到理論與實際結(jié)合，真正的實踐也就是在那短暫的畢業(yè)實習(xí)期去各大醫(yī)院學(xué)習(xí)實際經(jīng)驗，某些學(xué)校的畢業(yè)生甚至都沒有這樣的機(jī)會，這些人即使通過理論考試拿到職業(yè)資格證也很難直接上崗。對于大型醫(yī)院來說，由于上級部門監(jiān)管力度強(qiáng)，行業(yè)精英匯集，檢驗科室的強(qiáng)大實力會得以很好地保持和延續(xù)，新進(jìn)的檢驗人員（一般都是優(yōu)秀的應(yīng)屆生）進(jìn)過“傳幫帶”可以較快地提高職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)水平。而那些偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層醫(yī)院本身就實力薄弱，對人才的吸引力也小，想要通過自身的發(fā)展來完善和提高其難度可想而知。

    還是以全自動生化分析儀為例，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用傳統(tǒng)的全自動生化分析儀時會有以下幾方面的問題，這些問題點都將直接影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，恰恰這就是檢驗之根本。

    1、使用規(guī)范化

    上文已經(jīng)提到過在設(shè)備配置方面的問題，這些都會影響全自動生化分析儀的使用。純水機(jī)可以說是傳統(tǒng)生化分析儀的標(biāo)配，設(shè)備的清洗和生化檢測過程都會大量使用純水。自制蒸餾水人為因素太多很難控制，飲用桶裝純凈水更加難以保證質(zhì)量，這些都可能直接造成檢驗結(jié)果的錯誤；檢驗污水里面含有多種有毒有害化學(xué)成分以及潛在的具有感染風(fēng)險的物質(zhì)成分，污水處理設(shè)備也是必備的；離心機(jī)的規(guī)格如果不達(dá)標(biāo)，將會帶來固體成分分離不徹底的問題，也會影響檢驗結(jié)果，還可能堵塞針管。

    2、設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)

    傳統(tǒng)全自動生化分析儀需要嚴(yán)格的日常保養(yǎng)，儀器有很多的氣泵、閥門、比色杯等等部件，要定期清洗維護(hù)，保養(yǎng)不好的話故障概率較高?；鶎俞t(yī)院離大城市比較遠(yuǎn)，通常售后維修反應(yīng)時間很長，可能一些小故障就需等待3到5天才能處理，嚴(yán)重影響日常工作。另外維護(hù)如果做得不好，即使設(shè)備沒出故障，也有可能影響檢驗結(jié)果。下面是某基層醫(yī)院生化檢測的現(xiàn)場圖片。

    3、設(shè)備不是每天開機(jī)

    基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生化分析儀通常不會24小時開機(jī)，一是由于樣本量太少，二是因24小時開機(jī)儀器折舊太快，可能換一個燈泡就會花費三個月生化檢驗的利潤。我們走訪的醫(yī)院大多數(shù)每周有兩天或者三天開展生化檢驗，其他時間設(shè)備關(guān)機(jī)。當(dāng)天的樣本收集起來，保存到開機(jī)的時候才能檢驗，這無疑會加長檢驗周期，如果收集的樣本保存不當(dāng)?shù)脑挷豢杀苊獾臅o檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性帶來很大影響。

    4、試劑包裝量太大

    試劑包裝通常為100ml以上，每個測試需要的試劑僅僅是50~200ul左右，也就是說一個最小包裝的生化試劑通常要做幾百個到一千個以上的測試。這對基層醫(yī)院來說，基本上需要一個月有的甚至要半年才能使用完一個包裝。但是包裝開封后冷藏的有效期通常為2周，考慮到成本因素醫(yī)院基本上都是用完為止，過有效期后的試劑性能將大大降低，嚴(yán)重影響結(jié)果準(zhǔn)確性。

    5、定標(biāo)問題

    這里所說的定標(biāo)問題是與所使用的試劑品牌多樣化以及日常質(zhì)控有效性相互關(guān)聯(lián)的。大多數(shù)的試劑廠家隨試劑提供標(biāo)準(zhǔn)品，用來供用戶定標(biāo)時使用，這些標(biāo)準(zhǔn)品往往都是純品。大型醫(yī)院里面通常采用國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)品來進(jìn)行定標(biāo)，這些標(biāo)準(zhǔn)品一般是復(fù)合血清，針對不同的系統(tǒng)（設(shè)備和試劑）以及不同的試劑方法學(xué)會給出不同的標(biāo)準(zhǔn)值。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于經(jīng)濟(jì)方面的原因大都采用試劑廠商提供的純品來定標(biāo)，這樣往往很難消除基質(zhì)效應(yīng)的影響。第4點中提到的試劑開瓶半個月后性能會顯著變化，需要頻繁定標(biāo)和質(zhì)控來進(jìn)行調(diào)整和監(jiān)控，從經(jīng)濟(jì)角度講也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做不到的。

     6、質(zhì)控問題

    質(zhì)控和定標(biāo)問題一樣，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用相同品牌國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品來做日常的定標(biāo)和質(zhì)控，將會取得很好的效果，溯源性能夠得到保證?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)往往做不到這一點，質(zhì)控品靶值的確定、質(zhì)控結(jié)果解讀、質(zhì)控失控后的標(biāo)準(zhǔn)操作等等這些對于基層從業(yè)者來說都太過復(fù)雜繁瑣?，F(xiàn)在基層的衛(wèi)計部門已經(jīng)開始加強(qiáng)對所轄區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)方面的監(jiān)督和培訓(xùn)，這是很好的趨勢。

    綜上所述，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展生化檢驗的現(xiàn)狀不是很樂觀，規(guī)范化方面有很大的提升空間，其他的檢驗項目大都也是相同的情況。

    一個很簡單的例子：我們走訪的一家鎮(zhèn)衛(wèi)生院，檢驗科有一位退休返聘的老同志，他之前是在市里的大醫(yī)院工作。來到鎮(zhèn)衛(wèi)生院后，在院長的支持下借鑒之前單位的經(jīng)驗對檢驗科進(jìn)行了一番改造，建立了規(guī)范化的管理制度，對在職檢驗人員進(jìn)行了手把手系統(tǒng)的培訓(xùn)。這家醫(yī)院的檢驗科水平是走訪的這么多家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最過硬最為令人放心的，自然這家醫(yī)院的檢驗結(jié)果也更加可靠。

    大力培養(yǎng)人才，提高基層醫(yī)療從業(yè)人員的待遇是必由之路，如果說這些措施需要一個長期的實施過程，不能解燃眉之急，那么在基層推廣POCT產(chǎn)品有望在較短的時間內(nèi)改善現(xiàn)狀，提高基層檢驗報告的準(zhǔn)確性和可靠性。隨著國家醫(yī)改的推進(jìn)，使得基層衛(wèi)生投入加大，農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)對快速便捷、簡單易用的檢驗需求不斷增長，POCT是目前來看最能滿足這一趨勢的檢驗手段。

來源：中華檢驗醫(yī)學(xué)網(wǎng)